合同编号：_____________
甲方：_____ ___________________乙方：______ ______ ___________________
法定代表人：_____ _____________法定代表人：_____ _____________
联系电话：_____ ______ _______________联系电话：_____ ______ _______________
甲乙双方经平等自愿协商，达成本协议。
一、原合同情况：
1.甲乙双方于年月_____日 签订《合同》（下称“原合同”）。
2.截至年月_____日 ，方向方付款人民币_____元 。
二、因
原因，双方同意解除原合同。
三、方应在年月_____日 前向退款人民币_____元 。
方指定收款账号：
开户行：______
户名：
四、双方按本合同履行后，就原合同的履行与解除不再有其它争议，不得再向对方要求其它费用、赔偿。
五、本协议经双方签署后生效。
甲方（盖章）：_____ _____________乙方（盖章）________________
授权代理人（签字）：_____ _______授权代理人（签字）：_____ ________
住址：_____________________住址：______________________
联系电话：_____ ______ _________________联系电话：_____ ______ __________________
开户银行：_________________开户银行：__________________
账号：_____________________账号：______________________
_________年____月_________日 _______________年______月_________日
签订地点：_________________签订地点：__________________
